Os planos de saúde, até então, não são obrigados a pagar por tratamentos que não estão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Caso os usuários não consigam a liberação de forma administrativa, em 95% dos casos recebem esse aval via decisão judicial.
Os usuários conseguem o tratamento em quase 100% dos casos porque o Judiciário em todo o país tem o entendimento quase pacificado de que o rol é exemplificativo, e não taxativo.
Nesta quarta-feira (23), o Superior Tribunal de Justiça (STJ) retomará o julgamento se a lista de procedimentos de cobertura obrigatória continua exemplificativa ou vira taxativa – ou seja, se as operadoras dos planos podem ou não ser obrigadas a cobrir procedimentos não incluídos na relação da agência reguladora.
Caso o STJ decida pela taxatividade, os planos não serão obrigados a cobrir nada que está fora da lista, o que deve afetar, principalmente, pessoas com deficiência, doenças graves ou raras.
Na prática, os planos de saúde poderão limitar, por exemplo, o número de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para clientes autistas.
Tudo aquilo que não estiver expressamente inserido no rol, o consumidor terá que procurar o SUS ou, ainda, pagar de forma particular. Ou seja, o paciente pagará uma mensalidade caríssima de plano de saúde e tudo aquilo que estiver fora do rol ainda terá que custear à parte, ou aguardar a assistência do SUS.
Outros exemplos de tratamentos que ficarão de fora caso o STJ se manifeste pela taxatividade:
Os tratamentos oncológicos, em que somente medicamentos expressamente indicados no rol serão cobertos, assim, por exemplo, aquele paciente que tiver alergia ao componente da químio que consta no rol e precisar se tratar com outra medicação terá de pagar o valor de R$ 40 mil por uma única caixa do medicamento.
Os tratamentos e cirurgias cardíacas, o botox para enxaqueca, a bomba de infusão de insulina para diabetes e tantos outros recursos para as mais diversas patologias em que hoje o paciente consegue o custeio do plano de saúde — ainda que por meio de ação judicial — também não serão mais custeados se o STJ votar pela taxatividade do rol.
Decisão favorece operadoras
De acordo com a advogada Tatiana Viola de Queiroz, que é pós-graduada e especialista no transtorno do espectro autista pela CBI of Miami e pós-graduada e especialista em Direito Médico e da Saúde, Direito do Consumidora, a decisão a favor da taxatividade “só irá favorecer e aumentar os lucros das operadoras de planos de saúde, que continuarão cobrando valores altos dos clientes, com reajustes ilegais, e para qualquer tratamento que estiver fora do rol o consumidor terá de pagar de forma particular ou entrar na fila do SUS”.
Tatiana diz ainda que “uma decisão do STJ aprovando a taxatividade será um grande retrocesso para todos, especialmente para os beneficiários de planos de saúde. Cabe a todos nós, como sociedade, exigir que nossos direitos já garantidos por lei não sejam perdidos”.