Temporão: “O SUS tem cumprido um papel central na qualificação da democracia brasileira”

Entrevista com José Gomes Temporão, atual diretor-executivo do Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde (ISAGS), ex-ministro da saúde (2007-2010) e professor da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).

José Gomes Temporão: Com perplexidade e muita preocupação. Os direitos duramente conquistados após décadas de intensa luta política e sintetizados no capítulo saúde da nossa constituição- “saúde é um direito de todos e dever do estado”- estão sob ameaça real. Mas também recebi a notícia sem surpresa. E isso porque não acredito que seja uma opinião pessoal do ministro interino. Ele verbalizou uma opinião que é compartilhada por muitas forças políticas no congresso que ao longo das últimas décadas no discurso explicitaram apoio incondicional ao SUS mas na prática legislativa sempre colocaram obstáculos ao seu pleno desenvolvimento.

Plataforma – O SUS representa um importante processo civilizatório da sociedade brasileira. Você já disse que sem ele viveríamos numa barbárie. Qual o impacto para o Brasil e seu povo caso uma proposta como essa avance? Temporão: Temos hoje uma reforma inconclusa onde ao lado de evidentes avanços temos fragilidades e precariedades. O SUS não precisa que lhe retirem direitos, princípios, recursos. É o oposto. Precisamos de mais direitos, mais recursos, mais acesso, mais cidadania. Reaparece aqui o fantasma de um SUS empobrecido para os mais pobres, focalizado, fragmentado. Da forma como foi colocado é uma defesa de extinção do conceito de saúde ampliada inscrito na constituição na forma como ele foi concebido, pensado e vem sendo implementado ao longo dos últimos 26 anos. Seria o fim do SUS.

Plataforma: A partir da experiência adquirida como médico, sanitarista, professor e ministro qual avaliação você faz do Sistema Único de Saúde? E qual o papel do SUS dentro da democracia brasileira? Temporão: Nosso Sistema Único de Saúde (SUS) é produto de um longo e complexo processo histórico de luta pela construção de cidadania e da saúde como um direito. O ideário que move os princípios da chamada Reforma Sanitária Brasileira pode ser sintetizada em uma frase do saudoso Sérgio Arouca: “Trata-se de um processo civilizatório”.Esse movimento político e ideológico encontra sua maturidade durante o processo constituinte e consegue inscrever na constituição brasileira que a saúde é um direito de todos e dever do estado. Importante lembrar que esse movimento político desde seu início colocava para a sociedade uma visão ampliada de saúde centrada na questão de que a saúde é social e politicamente determinada. Ou seja, não se tratava (e continua sendo assim) apenas de construir um sistema de atenção à saúde. Nesses mais de 20 anos, a saúde brasileira sofreu profundas transformações para melhor. A dimensão de Saúde Pública do SUS avançou bastante. Programa de Imunizações, erradicação e controle de doenças infecciosas, nosso Programa de AIDS, Políticas de Prevenção e Promoção, tabagismo, política de transplantes, redução da mortalidade infantil e aumento da expectativa de vida, programa de saúde da família que já cobre 50% da população, política de saúde bucal, assistência farmacêutica para doenças crônicas; são exemplos desse sucesso. Os problemas se concentram na desigualdade do acesso entre regiões e classes sociais e na qualidade da assistência. O SUS tem cumprido um papel central na qualificação da democracia brasileira através do trabalho dos Conselhos Municipais, estaduais e nacional de saúde; além das conferências de saúde realizadas a cada quatro anos. É um modo de exercitar a democracia direta que tem sido copiado por outras dimensões das políticas públicas.Há outra dimensão referente ao processo de desenvolvimento do país e da sociedade brasileira. Em minha opinião, a existência do SUS é fator fundamental no processo de construção de um país efetivamente desenvolvido e obstáculo à implantação, no Brasil, da barbárie disfarçada de modernidade que é a disseminação de uma visão da saúde vista como mercadoria ou bem a ser comprado no mercado de acordo com a capacidade de gasto de famílias ou empresas.   Plataforma: Nos últimos 13 anos o combate à fome, miséria e pobreza entraram na agenda política e econômica nacional e, devido à complexidade intrínseca aos temas, o Estado brasileiro passou a empregar políticas transversais, que unem esforços de inúmeras áreas dos governos federal, estaduais e municipais, empresas, sociedade civil e movimentos sociais. Dentro deste contexto, qual o papel que cabe ao setor da saúde, em especial ao Sistema Único de Saúde?

Temporão: A saúde talvez seja a mais transversal e transdisciplinar dentre todas as políticas. De um lado, ela se beneficia de políticas voltadas para a redução de desigualdades e para a proteção dos mais vulneráveis.De outro, acolhe em suas múltiplas dimensões estratégias e politicas do campo da educação, da ação social, da cultura, da política habitacional, da nutrição, do saneamento básico e ambiental, do desenvolvimento em seu sentido mais amplo, como produtor de saúde e bem estar. O SUS trata apenas de algumas dessas dimensões no campo da promoção, prevenção e atenção. A saúde em seu sentido mais amplo precisa dialogar com o conjunto de políticas econômicas e sociais, já que ela é socialmente e politicamente determinada. Do ponto de vista prático as maiores aproximações ocorreram com as áreas da educação e do programa Bolsa Família. Mas é importante lembrar também a dimensão cultural da saúde, a da disseminação na sociedade da saúde como um bem público, as questões relacionadas ao preconceito e à discriminação, à luta contra quaisquer formas de violência e a defesa da paz.   Plataforma: O SUS tem passado por constante processo de ampliação e consolidação. Entretanto, mantém-se uma desigualdade regional significativa na qualidade do atendimento e dos demais serviços prestados aos cidadãos. Em algumas regiões o SUS funciona bem, em outras muito mal. Quais as principais barreiras para que haja uma maior homogeneidade na qualidade dos serviços públicos de saúde? Temporão: A desigualdade regional na oferta e qualidade dos serviços de saúde expressa a desigualdade histórica entre essas regiões. É preciso lembrar que, no caso da saúde, saímos em 1988 de um sistema fortemente centralizado, para uma descentralização radical que trouxe novos problemas considerando a heterogeneidade do perfil dos municípios brasileiros. Para enfrentar esse perfil, e respeitando a questão do federalismo, da autonomia de estados e municípios, o SUS inovou através da construção de câmaras voltadas para a obtenção de consensos e a pactuação de políticas: as bipartites e a tripartite.A dinâmica econômica que estabelece padrões diferenciados de oferta, concentração de tecnologias e especialistas, na maioria das vezes, encontra-se fora da governabilidade dos gestores do setor. Veja o exemplo da alocação de médicos. Esta é uma questão não resolvida e que desafia os governos há décadas. Como garantir a presença de generalistas e especialistas nas regiões e municípios onde eles por diversas razões resistem a se instalar?

Plataforma:O volume de recursos destinados à saúde pública (mais de R$ 105 bilhões em 2015) pelo governo federal é significativo, mas permite pouco investimento. Essa realidade cria condições para que ainda se mantenha a concentração geográfica de equipamentos (leitos, hospitais, médicos) de antes do SUS. É possível reverter essa situação sem novas fontes de financiamento para a saúde? Temporão: Na realidade a saúde brasileira é subfinanciada. Dados do IBGE revelam que do total de gastos públicos e privados apenas 40% são gastos públicos. Ou seja, a maior parte dos gastos recai sobre as famílias. Quando comparamos os gastos em saúde do Brasil com países de mesmo nível de desenvolvimento econômico e social, nossos gastos são proporcionalmente inferiores. A manutenção desse quadro crônico é o principal fator da dificuldade de ampliação do acesso e qualificação da atenção. Um sistema de saúde subfinanciado acaba se transformando em agente perpetuador de iniquidades. O quadro abaixo ilustra a dramaticidade da situação. O orçamento da União para 2011 destinou 45% dos recursos para o financiamento da dívida interna e apenas 4% para a saúde.   Plataforma: O que é necessário para que o debate sobre o financiamento da saúde de 204 milhões de cidadãos evolua para um padrão de discussão civilizada, republicana e democrática? Qual os papeis dos governos e da sociedade nesse processo? Temporão: Através da ampliação do grau de consciência politica da sociedade sobre o papel da saúde na construção de cidadania plena e o enfrentamento corajoso das contradições que enfrentamos. Comecemos pela política de subsídios e da renúncia fiscal referente aos gastos privados em saúde. Em nosso país, famílias e empresas podem abater do imposto de renda devido os gastos com médicos, clínicas, exames e procedimentos realizados na rede privada com contribuintes e dependentes, sem limites de gastos. Permitimos inclusive que custos com cirurgias estéticas sejam integralmente abatidos. Essa renúncia é um subsídio direto do Estado ao segmento de planos e seguros saúde. Estima-se que algo entre 10 e 15 bilhões de reais por ano deixem de ser arrecadados a partir dessa política. Ou seja, com uma mão se subsidia o mercado e com a outra se retiram recursos vultosos do SUS. Da mesma forma, o conjunto do funcionalismo dos três poderes e os funcionários das estatais goza do privilégio de dispor de planos e seguros subsidiados, em parte, pela União e pelas empresas públicas. Uma situação contraditória onde o sistema público acaba não atendendo as demandas e necessidades cotidianas de seus funcionários que usam o sistema privado, em parte pago pelos impostos de todos os brasileiros.  

Plataforma: A herança da ditadura militar foi um sistema de saúde privatizado. O SUS pretendia romper com esse modelo. Mas os governos democráticos não foram capazes de enfrentar essa tarefa. Desde os anos de 1990 cresce a influência das chamadas “organizações sociais” na saúde. Terceirizações de serviços e PPP para a construção de hospitais estão sendo incentivadas pela União e governos estaduais. Desonerações de impostos para seguradoras e operadoras de planos de saúde estão em estudo no âmbito federal. Essas ofensivas não corroem o caráter público do SUS? Quais as consequências disso para o desenvolvimento social do país? Temporão: Estamos assistindo a progressiva consolidação de um conceito contra o qual nós sanitaristas lutamos toda a vida: de que o acesso à saúde deve ser resultado do processo de inserção dos cidadãos no mercado formal de trabalho. Garantido através da conquista coletiva ou individual a um plano ou seguro saúde, ou seja, uma visão que traz embutida uma ideia objetivo para o futuro do SUS: cuidar dos pobres. Esse processo vai se consolidando de modo lento, mas firme e, seus vetores político-ideológicos são a manutenção do sub-financiamento crônico do SUS e a crescente percepção, fortemente disseminada, de que o processo de ascensão social está centrado na tríade: acesso ao carro, à casa própria e ao plano de saúde.   Plataforma: Novas demandas aumentarão a carga sobre o SUS nas próximas décadas. O envelhecimento populacional, o amadurecimento de uma geração atual de crianças obesas e portadores de doenças correlatas, aumento do número de diagnóstico de cânceres (apenas em 2016 o INCA estima que 596 mil novos casos) são alguns dos componentes da carga futura. É possível enfrentar esses problemas desde já de forma a minimizar o impacto futuro?  Temporão: Os sistemas de saúde em todo o mundo passam por profundas transformações que impactam seu desempenho e ameaçam sua sustentabilidade. Podemos chamar esses processos complexos de transições no campo da saúde pública. As mais conhecidas são as transições epidemiológica e demográfica. O perfil predominante das doenças que atingem os brasileiros é muito a dos países desenvolvidos. As doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, o câncer, hipertensão e diabetes predominam como principais causas de morbidade e mortalidade. Mas aqui com uma particularidade: a da tripla carga de doenças. Ao lado das doenças crônicas somam-se uma ainda uma forte presença das doenças infectocontagiosas e as causas externas que englobam homicídios, acidentes de transito e de trabalho. Ao lado disso, nosso país envelhece em um ritmo acelerado. Caem as taxas de mortalidade, reduz-se a taxa de natalidade e aumenta a expectativa de vida ao nascer. Teremos 35 milhões de pessoas com mais de 60 anos em 2025. Crescerá o impacto das demências, Alzheimer e distúrbios psíquicos. Todos esses processos trazem grande impacto sobre os sistemas de saúde que deve se transformar para atender a essa nova realidade. E isso não se fará sem que se encontre uma medida para garantir o equilíbrio econômico-financeiro-tecnológico e organizacional dos sistemas.   Plataforma: A geração de empregos nos últimos anos e a crescente formalização dos trabalhadores tem levado milhões de usuários a comprar planos de saúde. Simultaneamente, prolifera o número de empresas que entram nesse mercado vendendo planos. Esse processo de diminuição de pressão sobre o atendimento básico do SUS deve ser visto como um problema, pela diminuição da pressão social, ou como uma oportunidade? Temporão: Na realidade a ampliação da presença de planos e seguros no mercado brasileiro é capitaneada pelos planos coletivos e expressa, também, no crescimento do emprego formal nos últimos anos. Mas o que estamos assistindo são situações típicas do sistema público (tempo de espera, filas, etc.) presentes também no setor de planos e seguros. Não vejo também como esse processo possa “diminuir a pressão” sobre o SUS dada a situação crônica de suboferta e a demanda crescente por serviços e novas tecnologias presente tanto no SUS como no segmento suplementar.   Plataforma: Então, o processo de privatização da saúde em curso, que leva 60 milhões de brasileiros a terem planos de saúde, não minimiza as dificuldades enfrentadas pelo SUS? O mercado não pode ser aliado em um movimento de reestruturação qualitativa do sistema público brasileiro? Temporão: Essa é uma visão pobre e equivocada do processo através do qual se constrói o melhor caminho para se garantir saúde e bem-estar para todos sem distinção. Apostar no caminho da ampliação do acesso aos planos e seguros é investir na diferenciação do acesso a partir da renda, ou seja, de aprofundar as desigualdades e iniquidades.   Plataforma: Durante décadas perduraram no Brasil modelos pouco democráticos no atendimento à saúde dos cidadãos. Tinha direito quem pagava. O SUS veio para transformar isso. Na sua gestão houve avanços na integração do setor privado ao SUS, com isenções para grandes hospitais e aumento das formas de gestão privadas no setor público. Esta opção mostra que um SUS essencialmente público já seria uma visão ultrapassada para alguns gestores? Temporão: Há aqui uma confusão entre público e estatal. O que defendi (e infelizmente não consegui implantar) foi a criação de uma nova abordagem para a gestão em instituições públicas baseada na profissionalização, na eficiência, em carreiras estruturadas com metas a cumprir e indicadores de desempenho, e através da contratação de funcionários pela CLT. Isso nada tem de privatização. Mas como esta proposta não prosperou, estamos assistindo a uma proliferação desordenada de modelos de terceirização e contratação de entidades privadas no campo da oferta de serviços públicos. Isso tem criado sérios problemas de planejamento, coordenação e controle das atividades realizadas por essas entidades em todo o país. Ou seja, hoje existe uma polaridade entre posições extremas. De um lado, os que defendem a gestão pública dentro do atual arcabouço jurídico-institucional, de outro os que defendem uma mais radical flexibilização com a ampliação da participação do terceiro setor ou de empresas na gestão de serviços e programas públicos. Creio que as duas posições embutem riscos consideráveis. A primeira pela ausência de uma visão moderna de gestão e a segunda pelos riscos de falta de controle, quebra do processo de construção da cultura institucional (dado que os gestores do serviço público passam a responder ao controlador da empresa gestora).   Plataforma: Mais de 45% dos atendimentos SUS são prestados por entidades filantrópicas, como as Santas Casas, que sofrem com a “defasagem da tabela do SUS”. Esse problema de fato existe? Quais as perspectivas para solucioná-lo, visto que quase metade dos atendimentos é prestada por esses hospitais? Temporão: Na verdade a “defasagem da tabela do SUS” nada mais é do que uma das muitas faces perversas do subfinanciamento crônico do SUS. Sem essa solução macro não teremos como resolver questões referentes à adequada remuneração dos serviços prestados pelas entidades filantrópicas e pelas demais entidades que prestam serviços ao SUS.   Plataforma: A principal proposta de trabalho de sua gestão foi o PAC da saúde. Para muitos, ele não teve os resultados esperados. Para outros, pelo menos na área de produção de fármacos houve avanços, já que os interesses empresariais foram mobilizados. Como avalia os avanços e os obstáculos do PAC da saúde? Temporão: O divisor de águas foi a não aprovação da CPMF pelo Senado. Uma decisão política mesquinha da oposição que impediu a aplicação de recursos substantivos ampliando o orçamento do Ministério da Saúde para os anos subsequentes. Isto restringiu o escopo do PAC Saúde e tivemos que reduzir metas de ampliação de cobertura, do acesso, obras e reformas etc. Evidente que isso impactou o desempenho do programa, mas não impediu que avanços ocorressem. No campo do estabelecimento de uma estratégia de ampliação da capacidade nacional, na produção de genéricos através de parcerias entre laboratórios públicos e privados, os avanços foram importantes e estão tendo continuidade no governo da Presidenta Dilma.   Plataforma: O SUS é um dos maiores direitos sociais de cidadania conquistados em 1988. Devido a sua complexidade e magnitude diferentes olhares são apresentados sobre o sistema. Para alguns é oneroso, para outros, essencial. Como a sociedade brasileira deve olhar e entender o SUS? Temporão: Um fato recente pode nos ajudar a refletir sobre esta questão. Na cerimônia de abertura dos jogos olímpicos de Londres (2012) muitos ficaram surpresos com uma longa apresentação do NHS – o sistema público de saúde da Inglaterra- como um patrimônio da sociedade inglesa que eles fizeram questão de ressaltar na cerimônia como uma das grandes contribuições dessa nação para o mundo. A questão é: em 2016 teremos como apresentar o nosso SUS como resultado do esforço de uma nação em busca da equidade e da saúde como um direito?   Plataforma: Qual a visão dos governos sobre o SUS? Temporão: A visão sobre o SUS também não é homogênea no interior do governo. O fato dos principais governantes, legisladores e juízes do país não usarem o SUS para suas demandas cotidianas, e terem seus tratamentos privados subsidiados pelos contribuintes, cria uma situação no mínimo curiosa. Todos defendem o SUS como política pública universal, desde que a elite da nação não seja obrigada a utilizá-lo. É preciso aqui uma mudança radical cuja essência é a seguinte: o SUS não pode ser um sistema para atender aos pobres. Um sistema concebido para atender apenas aos pobres acaba se transformando em um sistema pobre; o SUS é componente fundamental para o processo que vai nos levar ao desenvolvimento o seu sentido mais pleno; o SUS é componente central para a consolidação da democracia no país; e o SUS deve ser olhado como fator importante para o desenvolvimento da ciência, da inovação e de uma base produtiva nacional voltada para atender os principais problemas de saúde do país.   Plataforma: Um sério problema é configurado quando a sociedade abre mão de um direito, ainda que inadvertidamente. É comum vermos o SUS com toda a sua infraestrutura e magnitude ser reduzido a filas e outros problemas que são inegáveis, mas que não podem sobrepor toda a estrutura do SUS. Jornalismo que informa pela metade, desinforma e cria preconceito e demanda por serviços privados. É possível protegermos os cidadãos desse tipo de abordagem. Qual a sua opinião sobre isso? Temporão: Existe um evidente viés por parte da grande mídia em expor, principalmente, as mazelas do SUS, que, aliás, estão presentes em qualquer sistema de saúde do mundo, ou do próprio setor privado. Esse é um processo ideológico que faz parte de uma cultura que vê o SUS como sistema para os pobres e que cria uma falsa consciência de que o setor privado, ou o “mercado”, oferecem produtos de melhor qualidade. Em relação à saúde, e de uma maneira geral, o que é publicado são as grandes conquistas – como transplantes e novas terapêuticas – e os grandes fracassos, como as filas de atendimento, as fraudes, as mortes, etc. O dia-a-dia, a rotina do salvamento de milhares de vidas e de milhares de curas não é objeto de atenção e, portanto, de publicação. Compete a nós modificar o foco desta atenção, gerando os fatos políticos. Transformando em fatos políticos ou em fatos de interesse para a mídia e para o público o que hoje não tem esse espaço.